Questionnaire

Questionnaire médical

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Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans votre dossier. Les réponses que vous fournirez seront l’objet d’une attention particulière permettant une évaluation précise de votre état de santé par votre chirurgien-dentiste, et si nécessaire une adaptation de son traitement et/ou prescriptions. Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant vos antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux anciens ou récents, allergies ; puis de dater et signer en fin de page.
Champ requis
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
N° de Sécurité Sociale
N° de téléphone
Adresse mail :
Profession
Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)
Adressé par
Date du dernier contrôle dentaire
Quel est le motif de la consultation?
- autre
Avez-vous eu l'un de ces problèmes de santé cette année?

- Autre
Avez-vous des problèmes ou antécédents?












- Autre
Avez-vous déjà subi une opération?






- Autre
Êtes-vous traité à l’hôpital pour:

Avez-vous déjà fait une allergie?



- Métal ? préciser :
- Autre
Prenez-vous des médicaments?
Fumez-vous?
et/ou consommez-vous de l’alcool?
Femmes seulement: êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement?
Nombre de semaines/mois :
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 
«Je certifie que les informations fournies au chirurgien-dentiste sont complètes et m’engage à lui signaler toute modification de mon état de santé par la suite. »


Champ requis

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Les praticiens

Dr Michel ABBOU

Dr Michel ABBOU
Docteur en Chirurgie Dentaire

Chargé d'Enseignement - Faculté des Sciences et Techniques - Université de Corse

Diplôme Universitaire d'Implantologie Chirurgicale et Prothétique - Paris VII

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Inscription à l'Ordre n°10000073212

Dr Yona NGUYEN BA

Dr Yona NGUYEN BA
Docteur en Chirurgie Dentaire

Parodontie & Implantologie - Soins & Prothèses


Inscription à l'Ordre n°10000103217

Dr Harold LHERMITE

Dr Harold LHERMITE
Docteur en chirurgie dentaire

Endodontie - Soins & Prothèses


Inscription à l'Ordre n°10000391150

SICT Mieux

SICT Mieux
Société d'Intérêts communs pour Travailler Mieux



DR MICHAEL BISRAOR

DR MICHAEL BISRAOR
CHIRURGIEN-DENTISTE

Omnipratique - Endodontie - Prothèse numérique


Inscription à l'Ordre n°10003519716

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