Questionnaire médical dentaire – Cabinet Paris 8 Dentalliance

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Profession

Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)

Adressé par

Date du dernier contrôle dentaire

Quel est le motif de la consultation?

Une douleur

Un contrôle

- autre

Avez-vous eu l'un de ces problèmes de santé cette année?

Infarctus

Accident vasculaire cérébral

Cancer

- Autre

Avez-vous déjà subi une opération?

Valve cardiaque

Pace maker, stents, pontage

Thyroïde

Rein

Foie

Greffe

Hanche

Cancer

- Autre

Êtes-vous traité à l’hôpital pour:

Dialyse

Chimiothérapie

Radiothérapie

Avez-vous déjà fait une allergie?

Antibiotique

Iode

Latex

Résine

Anesthésie

- Métal ? préciser :

- Autre

Prenez-vous des médicaments?

Oui

Non

Fumez-vous?

Oui

Non

et/ou consommez-vous de l’alcool?

Oui

Non

Femmes seulement: êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement?

Oui

Non

Nombre de semaines/mois :

Questionnaire medical

Questionnaire médical

SELARL Cabinet du docteur Michel ABBOU